چرا در درمان فیستول های مقعدی با مشکلات زیادی مواجه هستیم؟
چکیده:
فیستول مقدی در بین شایعترین بیماریهایی است که تاکنون بشر را درگیر کرده است. نوشته هایی مربوط به 400 سال قبل از میلاد مسیح وجود دارد که در مورد این بیماری بحث کرده است. در طی قرن های اخیر علل ایجاد کننده ی گوناگونی برای این بیماری مطرح شده است ولی به نظر میرسد که اکثریّت این فیستول ها ارتباطی به علل مشخٌصی همچون توبرکلوزیس و بیماری کرون که نتیجه ی عفونت(آبسه) در غدد مقعدی، که از سطح درون اسفنگتری تا فضاهای مختلف آنورکتال گسترده شده اند ندارد.
ساختار لوله مانند یک فیستول مقعدی در اکثر مواقع به راحتی تسلیم شرایطی همچون تقسیم شدن، از بین رفتن سطح خارجی (فیستولوتومی) و خرج شدن(فیستولکتومی) میشود. مشکل اصلی در رابطه با این راهکار درمانی ساده و در عین حال کارآمد این است که بسته به ضخامت ماهیچه ی اسفنگتر فیستول، به درمان پاسخ کامل نمیدهد و بیمار درجات مختلفی از بی اختیاری در دفع مدفوع را نشان خواهد داد که ممکن است این بی اختیاری جزئی و یا به صورت بی اختیاری کامل باشد. در یک تلاش صورت گرفته برای حفظ قدرت اختیار بیمار در دفع مدفوع راهکارهای مختلفی برای مقابله با فیستول پیشنهاد شده است. این راهکارها عبارتند از: مکش ساده ی فیستول(روش سِتون)، بستن مجرای فیستول با استفاده از مسدود کننده های فیبرینی و یا پلاگ های فیستولی، بستن شکافتگی اولیه با استفاده از روی هم آوردن پوست آن قسمت و یا روی هم آوردن ناحیه ی اندورکتال و اخیراً، بستن مجرای فیستولی داخل اسفنگتری(که اختصاراً به آن LIFT گفته میشود).
در موارد پیچیده(به عنوان مثال بیماری کرون) یک تغییر پروکسیمال مسیر مدفوع منجر به بهبود علائم شده است. ولی حقیقت این است که یک روش ایده آل برای درمان فیستول های مقعدی هنوز در دسترس نمیباشد. شکست هر اقدام برای نجات ماهیچه ی اسفنگتر بیمار(با احتمال عود 30 تا 50 درصد) معمولاً منجر به اعمال جراحی متعدد دیگری میشود. در حقیقت، هزینه ی نجات قدرت کنترل مدفوع بیمار به هر قیمتی از جنبه های مختلفی همچون: افزایش مدّت زمان زمینگیر بودن بیمار و ناامیدی ایجاد شده در بیمار و جراح به درمان بیماری،هم بیمار و هم جرّاح را متحمّل فشار وارد میکند. با این حال جرّاحی که با متودهای غیر مطمئن و نامشخّص بیماران را جراحی میکند نباید در ارجاع بیمار به یک جرّاح متخصّص تردیید به خود راه دهد. و برعکس، یک جراّح گوارش ماهر باید با جرّاحی های مختلف آشنا باشد تا بتواند بر اساس شرایط بیمار،بهترین روش را برای او به کار ببرد.
مقدّمه:
درمان فیستول های مقعدی پزشکان و شفا دهندگان را به مدّت هزاران سال به چالش کشیده است. در نوشته های سقراط که مربوط به 400 سال قبل از میلاد مسیح است ارجاعاتی در رابطه با استفاده از هر دو روش فیستولوتومی و ستون داده شده است. همچنین در طی سالیان دراز به پروسه ی این بیماری در نوشته های غیر علمی هم اشاره شده است. نویسنده و نمایشنامه نویس معروف انگلیسی، ویلیام شکسپیر، در نمایشنامه ی طنز خود به نام ((حال همه خوب است و این یعنی یک پایان خوب)) از یک داستان استفاده کرده است که به اعتقاد بسیاری یک حقیقت تاریخی است. در این داستان به دست و پنجه نرم کردن پادشاه فرانسه یا همان چارلز پنجم با این بیماری اشاره شده است. 2000 سال از روی نوشته های سقراط گذشته است و در این مدت علم پزشکی پیشرفت های بسیاری کرده است ولی با این حال ما در حال چالش با فیستول های مقعدی هستیم.
ریشه ی لغوی کلمه ی فیستول از معادل لاتین آن آمده است که به معنای لوله میباشد. در اصطلاح پزشکی فیستول به معنای یک اتصال غیر عادی بین مجموعه ای از ارگان ها و عروق است که در حالت عادی به هم متصل نیستند و یا به عبارتی همان ارتباط بین مجرای گوارشی تهتانی و سطح خارجی است. برای سالیان درازی این حقیقت مورد قبول بود که ارتباط غیر عادی بین سیستم گوارش تهتانی و ناحیه ی پریآنال به خاطر یک عفونت غدهای-حفرهای است. اعتقاد بر این است که حفره ها و فرورفتگی های مقعد به وسیله ی دبریهای روی هم فشرده شده و یا مدفوع مسدود میشود. یک عفونت در غدد مقعدی به گونه ای با کمترین مقاومت از طرف بدن گسترش پیدا میکند که منجر به ایجاد آبسه در فضای درون اسفنگتری میشود که در نهایت منجر به ایجاد فیستول در حدود یک سوّم بیماران میگردد.
ولی این توضیح در رابطه با فیستول های ایجاد شده در بیماری کرون، توبرکلوزیس، ورنوم لنفوگرانولومایی و عفونت اکتینومایکوزی صادق نیست و این توضیح اولین بار در سال 1964 توسّط دانشمندی به نام Swinton مطرح شد. این دوگانگی در رابطه با فیستولهای غدهای-حفرهای و فیستول های غیر غده ای-حفرهای همچنین باعث جدا شدن استراتژیهای درمانی این دو دسته شده است. به عنوان مثال در فیستول های با منشأ عفونت اکتینومایکوزی درمان مؤثر هم نیازمند جراحی و هم استفاده از آنتی بیوتیک های مختصّ ارگانیسم است. همچنین با توجّه با پیشرفت های به دست آمده در درمان فیستول های بیماری کرون به وسیله ی ایمونوتراپی، سوالاتی در رابطه با فیزیوپاتولوژی چیزی که ما سابقاً در متود سنّتی به عنوان فیستول های غدهای-حفره ای دسته بندی میکردیم، مطرح کرده است.
صحّت اطلاعات موجود در رابطه با فیستول های مقعدی در ایالات متحده ی آمریکا به سختی قابل اثبات و باور هستند به دلیل آنکه پروژه ی استفاده از خدمات درمانی در آمریکا(HCUP) از سال 1979 فقط اطلاعات مربوط به بیماران بستری شده در بیمارستان که توسّط جامعه ی ملی آماری بیماران بستری شده در دسترس قرار گرفته است را دسته بندی کرده است. نظرسنجی گردشی سلامت مربوط به مرکز ملّی آمار اطلاعات سلامت، 24000 نفر را با تشخیص فیستول های مقعدی در فهرست خود لیست کرده است. این آمار که نرخ شیوع 8.6 در هر 100 هزار نفر در سال رابیان کرده است که با آمار ارائه شده توسّط Sainio در سال 1984 در شهر Helskini برابر است. یک تشابه دیگر که در مطالعات انجام شده مشاهده میشود این است که نسبت ابتلا به فیستول های مقعدی هم در ایالات متحده و هم در فنلاند در مردان دو برابر زنان است. یک آنالیز بروزتر از اروپا توسّطZanotti در سال 2007 انجام شده است که سوالات استخراج شده از بانک های داده ی کشورهایی همچون ایتالیا، اسپانیا، آلمان و انگلستان، احتمال وقوع این پدیده را به ترتیب از 1.04 در هر 10 هزار نفر در اسپانیا تا 2.32 مورد در هر 10 هزار نفر در ایتالیا نشان میدهد. این اعداد به طرز قابل توجّهی بالاتر از اعدادی هستند که از فنلاند در سال 1980 گزارش شده بودند.
یک موضوع مشترک که در رابطه با تمامی انواع این بیماری چه قبل از شروع استراتژیهای درمانی و چه بعد از شروع آن مشاهده میشود، حضور مدفوع در کنار زخم است. جراحان حتّی از فکر وجود مدفوع در زخم های جرّاحی متنفّر هستند ولی با این حال در رابطه با فیستول های مقعدی باید این حقیقت را بپذیریم که زخم های تازه ی جرّاحی بر اساس یک مبنای روزانه در مدفوع غوطه ور خواهند شد. در فیستول های بیماری کرون نشان داده شده است که تغییر مسیر پروکسیمال مدفوع در کاهش میزان فعالیّت بیماری و میزان عفونت کمک کننده است. جالب است بدانید که این یافته مستقل از شدّت التهاب رکتال مربوط به بیماری کرون است و به همین دلیل تصوّر میشود مستقیماً به تغییر مسیر پروکسیمال مسیر مدفوع مربوط است.
با این حال این روش درمانی ممکن است برای درمان آنچه که ما به عنوان فیستول های غدّه ای-حفره ای دسته بندی میکنیم، هم برای بیمار و هم برای برای پزشک یک راهکار اضافی تلّقی شود. جرّاحان تمیز بودن زخم توسّط یک مراقبت هوشیارانه از زخم و استفاده از توالت های تختی را در اولویت خود قرار میدهند. با این حال این حقیقت باقی است که چه در یک جرّاحی فیستولوتومی ساده و چه در سخت ترین جراحیهای ترمیمی، این حقیقت را قبول کرده ایم که زخم بیمار در مقابله با مدفوع و عفونت قرار خواهد گرفت.
اهداف درمانی فیستول های مقعدی شامل از بین بردن التهابات حاد و مزمن، حفظ قدرت اختیار بیمار در دفع مدفوع و جلوگیری از عود بیماری است. در واقع، بی اختیاری مربوط به روشهای درمانی که حال ممکن است در رابطه با گازهای سیستم گوارشی،مدفوع و یا هر دو باشد، مهمترین ملاحظه ی مربوط به یک درمان موثر و هدفمند در ریشه کن سازی موثر بیماری است. ناخوشی های مربوط به عدم اختیار بیمار پزشکان را در طول تاریخ به چالش کشیده است. یک حقیقت تاریخی در این رابطه وجود دارد و آن هم این است که سقراط در نوشته هایش به استفاده از سِتونهایی از جنس موی اسب استفاده اشاره کرده است.
برای سالیان درازی جراحان از روشهای درمانی ساده و مؤثر برای درمان فیستول های مقعدی استفاده میکردند. فیستولوتومی ساده که به عبارتی همان از بین بردن کامل کانال ایجاد شده بین شکاف بیرونی ثانویه و شکاف درونی اولیه است دارای درصد موفقیتی در حدود 95% میباشد. نشان داده شده است که مسدود سازی مجرا با استفاده از بخیه های جذبی که در نقطه مقابل استفاده از مداخله ی ثانویه برای بهبود زخم میباشد، مدّت زمان لازم برای بهبودی بیمار را به دلیل کوچک بودن محل جراحی کاهش داده است. در نگاه اوّل به نظر میرسد که فیستولوتومی باید متود درمانی ایده آلی باشد، مخصوصاً زمانی که با درمان های کم بازده سایر فیستول ها مانند فیستول های رکتوواژینال و اینتروکوتانوس مقایسه میشود. با این حال فیستول های آنورکتال در فرم های مختلفی ظاهر میشوند و فیستولوتومی عادّی تنها در شرایطی همچون موارد آسان استفاده میشود که شامل فیستول های درون اسفنگتری که در 45% از بیماران مشاهده میشود.
مشابهاً، اگر یک فیستول ترنساسفنگتریک امّا سطحی باشد و همچنین در نیمکره ی قدامی زنان نباشد یک جراح ممکن است استفاده از فیستولوتومی با ایمنی نسبی را انتخاب کند. با این حال، باید به یاد داشت که فیستولوتومی حتی برای فیستول هایی که ساده تلقی میشوند در 12% بیماران منجر به ایجاد عدم اختیار میگردد. وجود فیستول های پیچیده و یا آنهایی که فیستولوتومی منجر به ایجاد عدم اختیار در بیمار میشود شامل نزدیک به 50 درصد از موارد بیماری میباشد. این فیستول های پیچیده عبارتند از: فیستول های ترنساسفنگتیرک با شدّت بالا، اکسترا اسفنگتریک، تمامی فیستول های ترنساسفنگتریک قدامی در زنان ، فیستول های ایجاد شده توسّط بیماری کرون و فیستول هایی که بین قسمت های مختلف کلون ارتباط برقرار میکنند.
هدف نهایی جراحی فیستول ها درمان کامل بیماری است. اگر شدّت یک فیستول بیش از آن باشد که با فیستولوتومی درمان شود، درمان بیماری میتواند به بهای عدم اختیار مدفوع بیمار باشد. از طرف دیگر، وسواس زیاد برای حفظ قدت اختیار بیمار میتواند منجر به عود و یا باقیماندن فیستول شود.
سِتون:
استفاده از سِتونهای برشی که تاریخچه ی استفاده از آن به نوشته ی سقراط برمیگردد برای حل کردن مشکل عدم اختیار در دفع مدفوع است که در فرآیند فیستولوتومی در فیستولهای پیچیده ایجاد میشود. بر اساس فرضیات، تصوّر بر این است که گره های پشت سر هم ستون در طول دوره های چند هفته ای منجر به ایجاد بافت فیبروز و جلویگی از نقص های عمده در بافت اسفنگتر میگردد. به همین دلیل امکان حفظ عملکرد اسفنگتر خارجی را فراهم میکند. دانشمندی به نام Vial یک بازبینی سیستماتیک بر روی 18 مطالعه ی مختلف را انجام داد که شامل بررسی وضعیت 440 بیمار بود. آنها در طی مطالعه ی خود ثابت کردند که احتمال عود بیماری در افرادی که در طیّ جرّاحی اولیه خود اسفنگتر داخلی شان نیازمند جراحی نشد حدود 5 درصد است و این احتمال برای مواقعی که اسفنگتر داخلی بیمار دچار شکاف شده است حدود 3 درصد است. آنها متوجه شدند که در کل، احتمال بوجود آمدن بی اختیاری در کلّ بیماران حدود 5.6 درصد و در بیمارانی که در حین عمل نیاز شده است که اسفنگتر داخلی آنها شکافته شود حدود 25 درصد است. با این حال، سایر دانشمندان بیان کرده اند که شکاف اسفنگتر داخلی احتمال بوجود آمدن بی اختیاری مدفوع را تا 67 درصد بالا میبرد. به همین دلیل استفاده از ستون های برشی برای فیستول های با پیچیدگی بالا در نهایت منجر به ایجاد احساس نارضایتی بیشتر در بیمار میگردد.
سایر دانشمندان توضیحاتی را در رابطه با تبدیل فیستول های پیچیده و یا با درجه ی بالا به فیستول های قابل درمان با فیستولوتومی ارائه داده اند. راهکارهایی برای حفظ قدرت اختیار بیمار همچون قرار دادن یک فیستول مکشی با امید به تبدیل این مجرا به یک حالت سطحی تر و یا ایجاد فیبروز در مجرای ترنساسفنگتریک در رابطه با فیستول های پیچیده ذکر شده اند. همچنین استفاده از ستون ها برای درمان های جهشی و دو مرحله ای عنوان شده است که برای حفظ عملکرد اسفنگتر،زمان کافی برای کاهش میزان التهاب به محل زخم داده میشود که در این زمان مجرای اپیتلیالی فیستول مشخّص میشود. درمان های دومرحله ای امکان استفاده از روشهای جدید برای برای حفظ عملکرد اسفنگتر را فراهم میکند.با این حال، استفاده از متودهای دو مرحله ای که به معنای بازگشت دوباره ی بیمار به اتاق عمل است احتمال بی اختیاری در بیمار را تا 66 درصد بالا میبرد.
مسدود کننده های فیبرینی و پلاگهای زیستی
تزریق مسدود کننده های فیبرینی و پلاگ های کلاژنی در زمان عرضه با شوق و اشتیاق شدیدی انجام میشد. بر روی کاغذ، مزایای اجتناب از فرآیندهای ترمیمی اسفنگتر برای درمان بی اختیاری ایجاد شده پس از عمل، حتی انواع بسیار با کیفیّت آن، اغوا کننده به نظر میرسد. علاوه بر این، هردوی این فرآیندها به دلیل آن که به حداقل جرّاحی نیاز دارند توسّط بیماران راحت تر قبول میشوند. شایان ذکر است که این درمان های جبرانی عملیاتی هستند و استفاده از هرکدام از این روشها مانع اجرای سایر متودهای درمانی نمیشود و به همین دلیل به درمان دو مرحله ای برای فیستول های پیچیده نیاز نیست.
مسدود کننده های فیبرینی:
استفاده از مسدود کننده های فیبرینی به دلیل آسان بودن استفاده از آن و حداقل میزان مشکلاتی که برای بیمار ایجاد میکرد در ابتدا بسیار امیدوار کننده به نظر میرسید. استفاده از آن معمولاً با جایگذاری یک سِتون مکشی و غیر برشی همراه است. همچنین دانشمندانی همچون Tyler درصد موفقیّت استفاده از این روش را تا حدود 62% بیان کردهاند. وی همچنین درصد موفقیّت این متود را برای بیمارانی که مرحله ی اول درمانشان با شکست مواجه شده است 57 درصد عنوان کرده است. سایر دانشمندان همچون Loungnarath بیان کرده اند که درصد عود کردن در این روش حدود 69 درصد است و همین امر باعث شده است تا سوالاتی در رابطه با چگونگی کیفیت این متود ایجاد شود. علاوه بر این،Ellis در طی مطالعات خود ریسک عود مجدّد را در استفاده ی همزمان از چسبهای فیبرینی در کنار روی هم پوشانی بافت آن قسمت را در مقایسه با استفاده ی تنها از روش روی هم پوشانی برای درمان فیستول های پیچیده را در یک آزمایش کنترلی تصادفی حدود دو برابر بیان کرده است.
پلاگهای فیستول های مقعدی:
اکثر مطالعاتی که بر روی این گونه پلاگها انجام شده است بر روی پلاگهایی است که از ترکیبات بدن خوک ساخته شده اند و رفتاری شبیه غشای زیر مخاطی دارند. با این حال اخیراً پلاگ های صناعی نیز به بازار عرضه شده اند. یک کنفرانس عمومی در سال 2007 در شهر شیکاگو در رابطه با استفاده از اینگونه پلاگ ها تشکیل شد تا درباره ی اختلاف نظرهای موجود در رابطه با آزمایشات انجام شده برای میزان بازده این گونه پلاگ ها آگاه سازی انجام دهد. در جمع بندی این کنفرانس نتیجه گیری شد که فیستول های ترنساسفنگتریک میتوانند کاندیدای مناسبی برای اینگونه پلاگ ها باشند. با این حال، اگر این پلاگ ها به طور مناسبی و دقیقی برای فیستول های درون اسفنگتری و بیرون اسفنگتری طراحی شوند میتوان از آنها استفاده کرد. شرایطی همچون: عفونت فعال و یا وجود آبسه در محل، فیستولهای ساده، حساسیت به ترکیبات بدن خوک و فیستول های درون واژنی و واژنی-روده ای به دلیل طول مجرای کوتاه استفاده از این پلاگها برای درمان آنها قدغن شده است.
فرآیند جراحی شامل مواردی همچون شناسایی دقیق محل ابتدایی و انتهایی فیستول و تخلیه هرگونه عفونت فعال و آبسه از آن قسمت با استفاده از سِتون است. بعد از گذشت حدود 6 تا 8 هفته که تمامی عفونت از محل تخلیه شد پلاگ بعد از خارج کردن شکاف درونی فیستول جایگذاری میشود. پلاگ از قسمت درونی فیستول وارد میشود و توسّط بخیه در محل مورد نظر محکم میگردد و سپس از قسمت بیرونی فیستول به وسیله ی برش و بدون نیاز به فیکساسیون تراز میگردد. مطالعات اولیه بعد از برگذاری این کنفرانس درصد موفقّیت 62 تا 83 درصدی را نشان میدهد. با این حال جراحی به نام McGee درصد موفقیّت 43 درصدی را در فالوآپ 25 ماهه را عنوان میکند. همچنین عنوان کرده است که احتمال وقوع 3 برابری در بیمارانی که فیستول آنها بزرگتر از 4 سانتیمتر است وجود دارد.
فرآیندهای فلپ (استفاده از پوست بخشهای کناری برای پوشش قسمت مورد نظر):
اخیراً استفاده از فلپهای اندوآنال-رکتال و به دنبال آن جراحی پلاستیک پری آنال نتایج امیدوار کنندهای را نشان داده است. در برخی مطالعات استفاده از فلپهای اندوانال پیشرفته در فیستولهای پیشرفته درصد موفقیّتی در حدود 82 درصد را نشان داده است. فلپهای اندوآنال برای اولین بار توسّط جرّاحی به نام Noble در سال 1902 برای مقابله با فیستولهای رکتو واژینال که بعد از زایمان ظاهر میشدند پیشنهاد شد. Elting در سال 1912 برای اوّلین بار از این تکنیک برای درمال فیستولهای آنورکتال استفاده کرد. با این حال استفاده از آن برای درمان فیستولهای پیچیدهتر در 1985 بهتر شناخته شد. این اتّفاق بعد از اینکه جرّاحی به نامAguilar یافته های خود را در رابطه با 189 بیمار ارائه کرد که عنوان میکرد: تنها 3 مورد از آنها دچار عود بیماری شده بودند و 7% از موارد، مبتلا به بی اختیاری باد شکم و هیچکدام از بیماران دچار بی اختیاری مدفوع نشده بودند. تکنیک جرّاحی که این جرّاح انجام داده بود شامل خارج کردن زیر پوستی شکاف بیرونی و همچنین تمامی بازشدگی های ثانویه تا نقطه ی اتصال فیستول به ماهیچه ی اسفنگتر خارجی و سپس یک فلپ از ناحیه ی شیار درون اسفنگتری که شامل اندودرم، مخاط و زیر مخاط است برداشته میشود.
این فلپ باید به طول 3 تا 4 سانتیمتر به سمت بازشدگی بیرونی کش بیاید و به شکل ذوزنقه باشد و باید قسمتهای پایهای آن بیشتر از قسمتهای رأسی باشد تا خونرسانی به خوبی انجام شود. شکاف درونی بسته میشود و اسفنگتر داخلی هم به وسیله ی بخیه بسته میگردد. در نهایت این فلپ بدون هیچگونه فشار اضافی به شکاف درون اسفنگتری بخیه میشود. یک آنالیز جامعی که توسّط Soltani بر روی 35 مطالعهی مختلف که بر روی 1600 بیمار انجام شده است درصد موفّقیت 80 را برای فیستول های با منشأ غدهای-حفرهای و همچنین احتمال وقوع 13 درصدی برای هر گونه بی اختیاری بیماران را نشان میدهد. همچنین توضیحاتی هم در رابطه با سایر مشتقات این روش با سایر روشها همچون پلاگهای مسدود کننده و چسبهای فیبرینی با نتایجی ناهمگن ارائه شده است. استفاده از فلپ های اندوآنال با آنکه همیشه ایده آل نیستند به یک ابزاز امیدوارکننده تبدیل شده است. با این حال محدودیت عمده ی این روش تحریک تولید موکوز است که به دلیل تخلیه ی موکوز جسته و گریخته و ایجاد لکه در لباس زیر بیمار، به بیمار یک احساس غلط در رابطه با بی اختیاری مدفوع را میدهد.
روش دیگری به نام جراحی پلاستیک فلپ-جزیرهای توسّط Del Pino به عنوان یک جایگزین برای فلپ های انورکتال و به منظور کاهش تخلیه ی موکوزی در بیماران معرّفی شد. این تکنیک جرّاحی مستلزم به ایجاد شکافی قطره اشکی که شامل آن قسمت از پوست ناحیه ی پریآنال است که شکاف بیرونی فیستول در آنجا قرار دارد. این شکاف در راستای باز شدگی درونی فیستول اینترا اسفنگتریک ادامه مییابد. سپس مجرای درونی فیستول بریده شده و برداشته میشود و سپس اسفنگتر داخلی توسّط بخیههای جذبی بخیه میشود. در این قسمت فلپ بدون دستکاری زیاد جابجا میشود و این تکه پوست توسط بخیه های جذبی به بافت موکوز رکتال بخیه میشود و مجرای خارجی فیستول نه دستکاری میشود و نه خارج میگردد. Nelson در فالوآپ 28.4 ماهه درصد خطایی حدود 23 درصد و همچنین درصد خطای در رابطه با بیمار را در حدود 20 درصد برای این متود عنوان کرده است. بر اساس نشریات اخیر، درصد احتمال بی اختیاری مدفوع در بیماران برای این متود محاسبه نشده است ولی میتوان درصد خطای آن را همچون متود فلپ در نظر گرفت.
بستن مجرای فیستول درون اسفنگتری:
اخیرا معرّفی متود بستن مجرای فیستول درون اسفنگتری(LIFT) باعث جلب توّجه فراوانی شده است و در بررسی های کوتاه مدّت نتایجی خوبی را در پی داشته است. این متود برای اوّلین بار توسّط Rojansakul در سال 2007 با هدف هدف بستن مجرای درون اسفنگتری در فیستول های پیچیده و فیستول های عود کرده پیشنهاد شد.
در فیستول های عود کرده، اسفنگترکتومی قبلی موجب تخریب مناسب مجرا میشود. این روش با کالبد شکافی دقیق شکاف درون اسفنگتری، مجرای درون اسفنگتری را با و یا بدون کمک کاوشگر فیستولوتومی مشخّص میکند. زمانی که مجرای فیستول به طور کامل مشخّص شد با کمک بخیههای جذبی در هر دو سمت پروگزیمال و دیستال مسدود میشود و به چندین قسمت تقسیم میگردد. احتمال موفقّیت روش LIFT در حدود 75 تا 80 درصد بیان شده است.
استراتژی درمانی:
بر اسا تجربیات ما، فیستولوتومی زمانی انجام میشود که قسمت کمی و یا هیچ قسمتی از اسفنگتر داخلی در مجرای فیستول درگیر نشده باشد. در سایر موارد یک ستون مکشی به مدّت حداقل 6 تا 8 هفته به منظور یک درمان دو مرحله ای نصب میشود. بعد از گذشت این مدّت زمان، یک بیهوشی عمومی کنترل شده انجام میشود و اگر التهاب حادی در محل وجود نداشت، الگوریتم درمانی ما در راستای حفظ اختیار کنترل مدفوع بیمار انجام میپذیرد. در این مرحله اگر حداقل درگیری اسفنگتر مشاهده شد، یک فیستولوتومی ساده انجام میشود. اگر فیستول گسترده و یا پیچیده تشخیص داده شد، از یک فلپ که حال میتواند از نوع اندوآنال و یا پوستی-جزیره ای باشد، به همراه مکش کافی کانال به سمت مجرای خارجی با استفاده از یک مکنده ی سایز کوچک از نوع Malecot استفاده میشود. اگر طول مجرا به اندازه ی کافی بزرگ باشد در آن صورت میتوان استفاده از مسدود کننده های زیستی را در نظر گرفت. در حال حاضر ما در حال مطالعه ی استفاده و میزان بازده روش LIFT هستیم.
با این حال، نتایج اولیه امیدوار کننده به نظر میرسند. فیستول های مقعدی همچنان نشان میدهند که یک چالش ترسناک برای جرّاحان هستند. دانسته های ما در رابطه با پروسه ی بیماری، با این که به خوبی گسترش یافته اند، شامل شکافهایی در رابطه با فیزیوپاتولوژی آن هستند. با اینکه روشهای درمانی مؤثر برای برای موارد ساده کشف شده است، همچنان نگرانی هایی در رابطه با موارد پیچیده که منجر به عدم اختیار بیمار در دفع مدفوع میشود وجود دارد. تلاش های اخیر برای متودهای درمانی پیچیده برای مقابله با عدم اختیار بیمار امیدوارکننده به نظر میرسند. با این حال به دلیل مکان فیزیکی فیستول، آلودگی محل زخم با مدفوع یک دست بودن نتایج ما را تحت تأثیر قرار میدهد. نگرانیها در رابطه با عدم اختیار بیمار در دفع مدفوع منجر به ایجاد یک درمان تک مرحله ای و خلاقانه به نام فیستولوتومی برای چندین نوع عمل جراحی حفظ اختیار بیمار شده است که هر کدام احتمال موفقیّت متفاوتی با دیگری دارد.
مطلب پیشنهادی :
علائم بواسیر ، علل ، تسکین درد و درمان